[붙임 - 앞면]                                                              [접수번호:            ]

2025 화성시미디어센터 찾아가는 미디어스쿨 지원신청서
지원 신청 기관
기 관 · 학 교 명			신청인(담당자)
			유선 및 휴대폰
			이 메 일
주 소 (교 육 장 소)
지원 신청 개요		※신청내용은 지원 결정 후 담당자간 협의과정에서 조정 및 변경될 수 있습니다.
해 당 권 역	□ 1권역(향남, 남양, 우정, 장안, 팔탄, 송산, 마도, 서신, 우정, 양감, 새솔) □ 2권역(봉담, 비봉, 매송, 정남, 기배) □ 3권역(병점1·2, 화산, 반월, 진안) □ 4권역(동탄1~9)
교 육 대 상	□초등학생(저학년) □초등학생(고학년) □중학생 □고등학생 취약계층 { □장애인 □다문화 □대안학교 □기타( ) }
교 육 기 간 (희망일자)	( )월 ( )일 ~ ( )월 ( )일 / ( )요일 ※ 5월 ~ 7월중 희망일자 작성 / 선정 후 협의과정에서 변경될 수 있습니다.
교 육 인 원	( )명 ※ 최소 8명 ~ 최대 20명 , 학교의 경우 1학급으로 제한
교 육 공 간	※구체적으로 기재 (예:컴퓨터실, 3-2반 등)
단체(기관)소개 및 신청사유
자료수집동의	교육 및 강의운영과 관련하여 기재된 단체 및 개인 정보의 사용을 허락합니다. □예 / □아니오

위와 같이 화성시미디어센터 2025 찾아가는 미디어 스쿨 지원신청서를 제출합니다.

2025년      월      일

신청인 :            (인)

(재)화성시문화관광재단 대표이사 귀하

[붙임 - 뒷면]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

▮ 개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보존기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
연락처, 이메일	공지사항 전달, 원활한 강의 운영을 위한 의사소통에 활용
주소	공지사항 전달 등
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     ) 아니요.(     )

❚ 사진·영상촬영 및 활용

활용 목적	활용처	보유 및 이용 기간
영상콘텐츠 제작 및 배포 화성시문화관광재단 홍보자료 제작	화성시문화관광재단, 화성시미디어센터 유튜브 및 SNS, 화성시 옥외 홍보물 등	재단이 정한 기간
※사진･영상 촬영과 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의에 거부 하시면 교육 지원이 어려움을 알려 드립니다.

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     ) 아니요.(     )

▮ 제3자의 제공

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
화성시청 등 감사기관	감사 및 조회	지원신청서 등	감사기간
❋법령의 규정에 의거하거나, 수사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     ) 아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 사업 참여에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?              예.(     ) 아니요.(     )

2025년      월       일         성명 :                 서명 또는 (인)